Malattia dell’aorta toracica

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L'aneurisma è una dilatazione significativa della parete di un vaso sanguigno, con indebolimento della sua parete vascolare. L’aorta, il vaso arterioso di maggiori dimensioni del nostro organismo, che parte direttamente dal cuore e da cui origina tutto l’albero vascolare arterioso, può presentare dilatazioni aneurismatiche lungo tutto il suo decorso, nel torace (tratto ascendente, arco e discendente) e nell’addome (al di sotto del diaframma)

Le cause di questa alterazione vascolare sono più frequentemente l' arteriosclerosi (degenerazione della parete vasale), una malattia che colpisce più frequentemente i fumatori, pazienti con pressione alta o con elevati valori di grasso nel sangue e diabetici, o malattie (come la sindrome di Marfan) che si accompagnano ad alterazioni strutturali della parete aortica rendendola più debole e suscettibile di dilatazione e rottura, o traumi con lacerazione della parete vasale e formazione di un rigonfiamento nelle zone lese.

La dilatazione dell'aorta è pericolosa per diverse ragioni. I punti deboli in prossimità della dilatazione possono rompersi improvvisamente. La conseguenza è una emorragia acuta massiva e incontrollabile che può portare al decesso in pochi minuti. I trombi, spesso presenti nella dilatazione possono venire sospinti in altri vasi e dare luogo a tromboembolie (alle arterie delle gambe, reni, intestino, cervello, etc ) con occlusione acuta degli stessi vasi.

Molti aneurismi non sono di per sé sintomatici e sono scoperti casualmente in corso di indagini diagnostiche (ad esempio radiografia del torace) per altri disturbi o per controlli generici. I sintomi, se presenti, dipendono dalle dimensioni e dalla localizzazione dell’aneurisma e possono includere tosse, fiato corto, raucedine, dolore toracico, disfagia. La diagnosi è definita da un’indagine TC del torace (o da risonanza magnetica) che permette accurate ricostruzioni anche in 3d, e dall’aortografia (con mezzo di contrasto) attraverso un cateterismo percutaneo che permette di visualizzare allo stesso tempo le arterie coronarie in previsione di un intervento cardiochirurgico.

Il trattamento di un aneurisma aortico può essere condotto tramite intervento chirurgico o posizionamento di uno “stent”. Lo stent è una struttura metallica cilindrica a maglie che viene introdotta nel lume dell’arteria e viene fatta espandere a livello dell’aneurisma sotto guida radiologica. Con lo stent in posizione il sangue scorre attraverso di esso invece che nella dilatazione aneurismatica eliminando il rischio di ulteriore dilatazione e rottura. La pratica meno invasiva dello stenting è applicabile oggi solo in alcuni casi, e per quanto riguarda l’aorta toracica è applicato solo in caso di aneurismi del tratto discendente dell’aorta toracica, dopo l’emergenza dell’arteria succlavia di sinistra. Negli altri casi di aneurismi toracici, coinvolgenti il tratto ascendente o l’arco, da cui originano i vasi che portano sangue alla testa e agli arti superiori, bisogna ricorrere all’intervento chirurgico.

L'operazione che rientra tra gli interventi di grossa entità, viene effettuato in anestesia generale e monitoraggio intraoperatorio e postoperatorio di tutte le funzioni vitali. Per accedere all'aorta ascendente e all'arco, si incide lo sterno nel senso della lunghezza (in qualche caso può rendersi necessario estendere l'incisione alla superficie anterolaterale del torace e al collo). In alcuni centri, fra cui il Nostro, è però disponibile un approccio miniinvasivo. Si tratta di una tecnica più recente, ma già ampiamente sperimentata da circa 10 anni in diversi Centri. La ministernotomia superiore a J: con questo approccio l’incisione cutanea è molto ridotta (circa 6-8 cm). Viene creato un tassello nello sterno che così non verrà interamente sezionato. Con questo approccio si possono trattare quasi tutte le patologie della valvola aortica e dell’aorta ascendente. In genere la minore invasività di questo approccio consente una più rapida ripresa postoperatoria, un minor dolore e una più rapida riabilitazione con ritorno alle normali attività quotidiane e lavorative. Il risultato estetico inoltre è ovviamente migliore.

L'intervento sull’aorta consiste nella sostituzione del tratto aortico patologico con una protesi tubulare artificiale. Se vi è una concomitante patologia valvolare aortica, può essere necessario sostituire la valvola e l'aorta ascendente con una protesi tubulare valvolata (con reimpianto degli osti coronarici) o con tecniche di conservazione valvolare laddove la valvola non sia già degenerata. Negli interventi dell'arco aortico è necessario reimpiantare le arterie che portano sangue al cervello ed agli arti superiori. Questi interventi richiedono sempre l'ausilio della circolazione extracorporea e anche spesso di tecniche di ipotermia moderata o profonda con arresto cardiocircolatorio temporaneo totale, tecniche di protezione miocardica e tecniche di protezione cerebrale. E’ necessario intervenire chirurgicamente anche nei casi in cui la dilatazione anuerismatica sia estesa al tratto discendente dell’aorta toracica o si estenda anche oltre al tratto addominale attraverso il diaframma (aneurismi toraco-addominali), quando l’applicazione di stent, data la complessità delle lesioni, non è effettuabile.

Nessun chirurgo è in grado di garantire il successo del suo intervento, né l'assenza di rischi. Se la dilatazione viene eliminata prima della sua rottura, la percentuale di complicanze è chiaramente ridotta. Non si possono tuttavia escludere incidenti anche mortali nel corso dell'intervento. Di fondamentale importanza sono le condizioni generali del paziente, la sua efficienza cardiaca, circolatoria, polmonare e renale. Grazie ai progressi della chirurgia, anche in questo specifico e difficile campo, i rischi di emorragia, trombosi, embolia, lesioni agli organi, ai nervi, ai vasi sanguigni e le infezioni sono diventati più rari e siamo oggi in grado, molto più che in passato di porvi rimedio. In seguito alla necessaria temporanea interruzione della circolazione del sangue nell'aorta toracica ed alla eventuale difficoltà a reperire le arterie del midollo spinale da reimpiantare sulla protesi, si possono determinare lesioni al midollo con conseguente paralisi trasversale temporanea o permanente. La ridotta irrorazione ai reni può condurre in alcune circostanze ad una insufficienza renale che può complicare il decorso e rendere necessario il ricorso al trattamento con dialisi per un periodo limitato, prolungato o permanente. L'apertura del torace attraverso il diaframma può complicarsi con quadri più o meno gravi di insufficienza respiratoria postoperatoria e richiedere assistenza respiratoria meccanica prolungata.

Prospettive di successo: In presenza di aterosclerosi, l'operazione avrà esito positivo a distanza se si riesce ad impedire l'avanzamento della patologia di base attraverso rigorose misure di prevenzione secondaria.